Уважаемые пациенты!
Для получения справки на налоговый вычет заполните форму, расположенную ниже:
 

Налоговый вычет

ФИО налогоплательщика*
Дата рождения*	(DD.MM.YYYY)
Паспорт Серия *
Номер*
Дата выдачи паспорта*	(DD.MM.YYYY)
ФИО пациента*
Дата рождения*	(DD.MM.YYYY)
Паспорт Серия*
Номер*
Дата выдачи паспорта*	(DD.MM.YYYY)
Период, за который выдается справка*
Контактный телефон*
Ваш e-mail
Дополнительные пожелания и комментарии
Согласие на обработку персональных данных. *Поставьте галочку, что вы принимаете условия "Согласия на обработку персональных данных"*

* - обязательные поля